Rapport Verder met Pijnrevalidatie - 2009
ONTWIKKELCENTRA PIJNREVALIDATIE NEDERLAND - 2009

P. van Bragt, Rijndam Revalidatiecentrum
A. Köke, Hoensbroeck Revalidatiecentrum
S. Remerie, Rijndam Revalidatiecentrum
M.F. Reneman, Centrum voor Revalidatie-UMCG
H.R. Schiphorst Preuper, Centrum voor Revalidatie-UMCG
K. Schreurs, Het Roessingh, Centrum voor Revalidatie

Inhoudsopgave
Inleiding 
Hoofdstuk 1 Wat tot nu toe is bereikt 
     Pijnrevalidatie 2004-2005  
     Transparantie en uniformiteit 
     Standaardisatie gegevensverzameling 
     Onderzoek en innovatie  
     Correct verwijzen binnen zorgketens
Hoofdstuk 2 Visie en beleid 2009-2014 
     Visie Pijnrevalidatie OPR’s 
     Doelstellingen voor de OPR functie 
     Uitwerking doelstellingen 
     Organisatie samenwerking OPR’s 
     Financiering  
     Borging
Hoofdstuk 3 Samenwerkingsverbanden
     Patiëntenverenigingen 
     Beroepsorganisaties
Hoofdstuk 4 Gezamenlijke projecten  
     Landelijke dataset  
     Consensus 
     Acceptance & Commitment Therapy (ACT)

Inleiding
Op 1 januari 2004 zijn het Revalidatiecentrum het Roessingh en Hoensbroeck Revalidatiecentrum als Ontwikkelcentrum voor Pijnrevalidatie (OPR) aangewezen op grond van de VWS-beleidsvisie Pijnrevalidatie en Revalidatietechnologie. Als derde OPR kreeg Revalidatiecentrum Rijndam erkenning op 1 november 2004. Op dat moment werd het Centrum voor Revalidatie (CvR) van het UMCG afgewezen. Deze beslissing werd eind 2007 herroepen, waardoor Nederland vanaf 2008 vier OPR’s kent. Eind 2008 is de subsidie aan alle OPR’s definitief gestopt. In mei 2006 hebben de drie eerstgenoemde OPR’s tussentijds hun activiteiten over de periode 2004 en 2005 aan VWS gerapporteerd.

Het voorliggende rapport geeft inzicht in de verrichte activiteiten door de OPR’s over de periode 2005-2008. Verder lichten de vier OPR’s in bijlage 1 de wijze toe waarop ze hun ontwikkelfunctie in de toekomst willen voortzetten zonder extra financiering vanuit VWS.
In dit rapport wordt achtereenvolgens het volgende beschreven: wat tot nu toe is bereikt, de visie en het beleid voor 2009-2014 en de samenwerkingsverbanden.

Opdracht VWS
De OPR’s hebben als taak te zorgen voor versnelde en geconcentreerde opbouw van kennis en ervaring op het gebied van de revalidatiebehandeling voor mensen met complexe pijnklachten aan het bewegingsapparaat. Hiertoe dienen de OPR’s kennis over de pijnproblematiek verder uit te bouwen in de eigen (bovenregionale) revalidatiepraktijk (concentratie) en deze kennis te verspreiden (diffusie) naar andere delen van de behandelende sector, vooral de andere revalidatiecentra (horizontaal) en de eerste en tweede lijnsgezondheidszorg (verticaal).

Hoofdstuk 1     Wat tot nu toe is bereikt
Op hoofdlijnen wordt aangegeven wat de OPR’s de afgelopen jaren gerealiseerd hebben. Een gedetailleerdere weergave is opgenomen in hoofdstuk 4 en bijlage 2.

Pijnrevalidatie 2004-2005
Pijnrevalidatie anno 2004-2005 werd gekenmerkt door een heterogeen aanbod van behandelprogramma’s met een grote diversiteit aan patiëntenprofielen, inhoud, werkwijze en evaluatiecriteria. Er was sprake van een beperkte consensus op gebied van doelen, selectiecriteria en behandelelementen. Pijnrevalidatieprogramma’s waren onvoldoende transparant en weinig tot niet bekend bij andere hulpverleners in de zorg en patiënten.

Transparantie en uniformiteit
Het beleid van de OPR’s heeft zich daarom de afgelopen jaren gericht op het onder de aandacht brengen van pijnrevalidatie in brede zin en het streven naar meer transparantie en uniformiteit. Met het organiseren van symposia, scholing, websites in samenwerking met diverse partijen is de bekendheid van pijnrevalidatie in eigen kring en daarbuiten toegenomen. De OPR’s werken aan het opzetten van zorgketens met eerste en tweede lijn, zodat pijnrevalidatie in een eerder stadium ingezet kan worden. Hiermee kan chroniciteit en/of de ernst van chroniciteit beperkt worden. Aangezien pijnklachten lang niet altijd curatief behandelbaar zijn en het reduceren van verlies van functioneren en kwaliteit van leven belangrijk zijn, is het een logische en goede ontwikkeling dat principes uit de pijnrevalidatie steeds eerder ingezet wordt. Pijnrevalidatie is momenteel dan ook een niet meer weg te denken onderdeel van de zorg rondom pijn.

Standaardisatie gegevensverzameling
In het kader van uniformiteit is er succes geboekt op het gebied van standaardisatie van gegevensverzameling met behulp van de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie. Deze dataset is goedgekeurd door alle centra in Nederland waar pijnrevalidatie wordt aangeboden. Hierdoor wordt uniforme landelijke gegevensverzameling mogelijk en is er inzicht in kenmerken van verwezen patiënten en uitkomsten van de diverse pijnrevalidatieprogramma’s. De resultaten hiervan zullen de komende jaren een belangrijke impuls geven aan het verder uniformeren en transparant maken van pijnrevalidatieprogramma’s.
 
Onderzoek en innovatie
De verkregen resultaten uit de dataset kunnen verder bijdragen aan het verbeteren van de
effectiviteit van pijnrevalidatie. Er is toenemend evidentie voor effectiviteit van multidisciplinaire diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische pijn. Niettemin zijn effecten in het algemeen nog beperkt qua grootte en is op lange termijn een terugval te constateren. Nadere aandacht dient daarom de komende jaren uit te gaan naar de werkingsmechanismen van de behandeling (waarom werkt het én wat werkt voor wie?) door middel van onderzoek en innovatie. De OPR’s hebben al baanbrekend werk verricht op het gebied van pijn bij kinderen en implementatie van nieuwe veelbelovende behandelmethoden binnen de OPR’s (Acceptance en Commitment Therapie). Dit is tevens omgezet in een scholingsaanbod waarmee verdere landelijke implementatie vorm gegeven wordt.

Correct verwijzen binnen zorgketens
Tot slot dient er aandacht te zijn voor de (nog) altijd toenemende aantallen van patiënten met chronische pijn die verwezen worden voor pijnrevalidatie. Dit heeft gevolgen voor onder meer de wachtlijsten. Goede doorverwijzingen binnen zorgketens en het structureel zorgen dat nieuwe kennis en kunde verspreid wordt blijven daarom de komende jaren belangrijk.

Hoofdstuk 2     Visie en beleid 2009-2014
Visie Pijnrevalidatie OPR’s
De vier OPR’s dragen zorg voor nationale en internationale verzameling en verspreiding van kennis van bestaande en nieuwe ontwikkelingen in de pijnrevalidatie, waarbij optimale diagnostiek en behandeling van de patiënt met pijnklachten van het bewegingsapparaat centraal staan.

In het revalidatieproces staat de patiënt centraal. Diagnostiek en behandeling zijn gebaseerd op het bio-psycho-sociale model en zijn gericht op het identificeren en opheffen van factoren die optimale participatie belemmeren. Diagnostiek en behandeling zijn interdisciplinair, afgestemd op de individuele problematiek van de patiënt. Er wordt aandacht besteed aan de ontwikkeling van ketenzorg.

Onderzoek en onderwijs vormen een structureel en goed geïntegreerd onderdeel van de activiteiten van de OPR’s. Binnen ieder OPR valt wetenschappelijk onderzoek primair binnen de in de instellingen lopende onderzoekslijnen rondom pijn. Het onderwijs is gericht op het opleiden en bijscholen van clinici en het ondersteunen bij het uitvoeren onderwijs als onderdeel van onderwijscurricula van diverse beroepsgroepen.

De OPR’s beogen in de toekomst verder bij te dragen aan de verdere ontwikkeling van uniformiteit binnen de pijnrevalidatie en zorginnovaties op het gebied van pijnrevalidatie in Nederland. Naast aandacht voor zorginnovatie is er aandacht voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs en dan in het bijzonder op nationaal en internationaal niveau.

Doelstellingen voor de OPR functie
De OPR’s hebben voor de komende jaren vier hoofddoelstellingen geformuleerd. De doelstellingen zijn een verdere explicitering van doelstellingen die passen bij academische centra. In bijlage 1 is een korte samenvatting van de doelstelling en bijbehorende acties weergeven.

Patiëntenzorg
De OPR’s spelen een centrale en vooraanstaande regionale en nationale rol in de ontwikkeling en het leveren van ‘state of the art’ multi-/interdisciplinaire diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische (a)specifieke pijnklachten van het bewegingsapparaat.

Onderwijs
De OPR’s dragen zorg voor horizontale en verticale verspreiding van kennis en ervaring. Doelgroepen die daartoe behoren zijn eigen en andere beroepsgroepen in de keten en patiënten.

Onderzoek en evaluatie
De OPR’s verwerven een (inter)nationale toppositie in het wetenschappelijke onderzoek betreffende pijnrevalidatie. Structurele evaluatie van behandelprogramma’s vindt plaats en kan leiden tot ontwikkeling en aanpassing van pijnrevalidatieprogramma’s in Nederland.

Organisatie
De pijnrevalidatie heeft een duidelijke en eigen herkenbare plaats en positie binnen de revalidatie in het algemeen en binnen regionale zorgketens. Deze positie is duidelijk te onderscheiden van andere aanbieders in de zorgketen. Verwijslijnen zijn kort en de communicatie is effectief en efficiënt. Er ontstaat meer samenhang in de zorgketens en zo leidt de regie- en netwerkfunctie van de OPR’s tot efficiënte inschakeling van de juiste behandelaar op het juiste moment in de juiste setting (stepped care).

Uitwerking doelstellingen
Samengevat worden de hoofddoelstellingen geconcretiseerd door de verdere ontwikkeling van patiëntenzorg, onderwijs, onderzoek en organisatie.

Patiëntenzorg
Het optimaliseren van inhoud en organisatie van diagnostiek en behandeling en het verwerven van kennis en inzicht in nieuwe ontwikkelingen. Het implementeren van resultaten van wetenschappelijk onderzoek in diagnostiek en behandeling. Er wordt aandacht besteed aan verbetering van diagnostiek en classificaties. In samenwerking met de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (WPN) van de VRA (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Revalidatie en Physische Geneeskunde) wordt gewerkt aan de operationalisatie van de beschreven vier WPN niveaus.

De vier OPR’s zullen de behandelprogramma’s en behandeldoelstellingen beschrijven. Vervolgens wordt een landelijke bijeenkomst met alle aanbieders van pijnrevalidatieprogramma’s georganiseerd om tot consensus te komen. Het doel is een verdere uitwerking van het consensusrapport behandelprogramma’s in de pijnrevalidatie, waarin behandelmodules geëxpliciteerd worden. Behandelmodules dienen logisch en consistent op basis van de diagnostiek ingezet moeten worden. Uiteindelijk willen de OPR’s streven naar het ontwikkelen van een landelijke richtlijn Pijnrevalidatie.

Onderwijs
Ontwikkelen en aanbieden van onderwijs met een duidelijk beleid t.a.v. horizontale en verticale verspreiding van kennis en vaardigheden. Binnen de OPR’s is een ACT-cursus ontwikkeld, die in januari 2009 is gestart. Daarnaast blijven de OPR’s actief in het organiseren van nationale en internationale wetenschappelijke congressen, symposia, onderwijs ten behoeve van de studie Geneeskunde, nascholingscursussen van para- en perimedici, huisartsen, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen en nascholing revalidatieteams.

Onderzoek
Centraal thema voor wetenschappelijk onderzoek is ‘Wat werkt voor wie’. Op grond daarvan willen de OPR’s richtinggevend zijn voor toekomstig onderzoek. Waar mogelijk draagt een OPR bij aan bestaande onderzoekslijnen binnen de instellingen. In samenwerking met de Academische Centra zal gewerkt worden aan subsidieaanvragen en multicenter trials worden opgezet. In 2008 is gestart is met de landelijke implementatie van een Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie.

Organisatie
De aard van chronische pijnproblematiek en het interdisciplinaire karakter van de behandeling vereisen afstemming tussen de verschillende bij de behandeling betrokken behandelaars. Hiervoor worden voorzieningen getroffen. In ieder centrum is de organisatievorm van medewerkers OPR, behandelaars en onderzoekers zodanig georganiseerd dat formeel en informeel overleg wordt bevorderd en interdisciplinaire samenwerking is gegarandeerd.

De herkenbaarheid van de Pijnrevalidatie neemt naar in- en externe betrokkenen toe door regionaal specifieke afspraken te maken voor verwijzing en samenwerking. De samenwerking met de eerste lijn, maar ook met andere ziekenhuizen, zal de komende jaren versterkt worden door uitwisseling van kennis en behandelprogramma’s.

Organisatie samenwerking OPR’s
Om de uitwerking van het beleid te realiseren en af te stemmen vergaderen de vier OPR’s de komende jaren structureel vier keer per jaar, waarvan twee keer telefonisch. Zonodig kan de vergaderfrequentie worden verhoogd. Voorzitter en secretaris worden voor één jaar benoemd. Per 01-01-09 zijn H.R. Schiphorst Preuper en M.F. Reneman van het OPR Centrum voor Revalidatie- UMCG in deze functie gestart.

Financiering
Omdat de subsidie voor de OPR tijdelijk was, zullen alle OPR-activiteiten zichzelf in de toekomst moeten faciliteren en derde geldstromen aanboren.

Borging
Om de positie van de OPR’s in de toekomst voldoende te kunnen borgen en herkenbaar te laten zijn, zullen de OPR’s regelmatig rapporteren aan Revalidatie Nederland (RN), Vereniging Revalidatieartsen (VRA), het ministerie van VWS en de zorgverzekeraars (Zorg Verzekeraars Nederland en College voor Zorg Voorzieningen). 

Hoofdstuk 3     Samenwerkingsverbanden
Om de genoemde doelstellingen te kunnen realiseren is samenwerking van groot belang. De afgelopen jaren hebben de OPR’s intensief samengewerkt met diverse patiëntenverenigingen en beroepsorganisatie. Deze samenwerking zal de komende jaren gecontinueerd en verder uitgebreid worden. Huidige samenwerkingspartners van de OPR’s zijn:

Patiëntenverenigingen
�� Fibromyalgievereniging Eendrachtig Sterk (FES)
�� Stichting Pijn-Hoop
�� De Wervelkolom
�� Nederlandse Poststraumatische Dystrofie Vereniging
�� Platform Pijn en Pijnbestrijding
Beroepsorganisaties
�� KNGF Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
�� NHG Nederlands Huisartsen Genootschap
�� NIP Nederlands Instituut voor Psychologen
�� NVBP Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn
�� NVAB Nederlandse Vereniging van Artsen in Bedrijf
�� NvE Nederlandse Vereniging van Ergotherapeuten.
�� NVVA Nederlandse Vereniging van Arbeidsdeskundigen
�� NVVG Nederlandse Vereniging van Verzekeringsartsen
�� PKC Pijnkenniscentra
�� VRA Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (WPN)
�� VI Werkgroep Vroege Interventie

Hoofdstuk 4     Gezamenlijke projecten
Landelijke dataset
In 2007 is door de Ontwikkelcentra Pijnrevalidatie (OPR’s) samen met de onderzoeksgroep LOBADIS en de klinische professionals (Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland) de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie ontwikkeld en gepubliceerd (Engers et al., 2007). De dataset kan gebruikt worden om de karakteristieken van pijnpatiënten te beschrijven en de effecten van pijnrevalidatie in revalidatiecentra en ziekenhuizen te registreren. Met de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie worden patiënten via een aantal meetinstrumenten beschreven: socio-demografische kenmerken, kenmerken van de klacht, mate van pijn, fysiek en emotioneel functioneren, participatie, hulpvraag en zorggebruik.

Aan het einde van de behandeling worden ook ervaren herstel en tevredenheid gemeten, evenals eventuele negatieve gevolgen van de behandeling. Hiermee voldoet de dataset aan de IMMPACT criteria, een internationale standaard voor evaluatie van pijnbehandeling.

De dataset is primair bedoeld als kwaliteitsinstrument, maar is eveneens goed bruikbaar voor het genereren van vragen voor (toekomstig) wetenschappelijk onderzoek. In 2009 is een 2-jarig implementatie- en optimalisatieproject gestart van de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie in 9 revalidatiecentra en ziekenhuisafdelingen. Dit is een samenwerkingsproject van de OPR’s en de WPN.

Consensus
In 2005 is vanuit het Pijn Kennis Centrum Maastricht in samenwerking met diverse revalidatie pijnteams het Consensus Rapport Pijnrevalidatie Nederland verschenen (Köke et al., 2005). Dit rapport geeft een definitie van pijnrevalidatie in de Nederlandse situatie en schetst doelstellingen, selectiecriteria en behandelelementen. Het heeft duidelijk bijgedragen aan de transparantie op hoofdlijnen binnen de pijnrevalidatie. Verdieping van deze consensus op het niveau van behandelelementen is nu gewenst voor de communicatie met patiënt, behandelaren en derden.

Binnen de pijnrevalidatie is het onduidelijk wat de werkzame behandelonderdelen van complexe multidisciplinaire pijnrevalidatie programma’s zijn. Om met toekomstig wetenschappelijk onderzoek de vraag ‘wat werkt voor wie’ te kunnen beantwoorden, is een beschrijving van ‘wat’ noodzakelijk. In 2009 is een project gestart vanuit de OPR’s, samen met de WPN om de behandelinhoud en elementen verder te beschrijven. Hierbij zal zowel gebruik gemaakt worden van de aanwezige wetenschappelijke evidence als ook de ervaring vanuit de dagelijkse praktijk.

De dataset en consensus samen kunnen in de toekomst als basis dienen voor de doorontwikkeling van pijnrevalidatieprogramma’s. Hierbij wordt uiteindelijk gestreefd naar het opstellen van een EBRO/CBO richtlijn pijnrevalidatie.

Acceptance & Commitment Therapy (ACT)
ACT behandelingen richten zich op een waardevol en betekenisvol leven met aanvaarding van onvermijdelijke beperkingen en klachten. Het is een methode uit de derde generatie gedragstherapie, die toegepast wordt voor diverse doelgroepen (met name psychiatrie, depressie). In experimenteel en klinisch onderzoek bij chronische pijnpatiënten is gebleken dat strategieën vanuit ACT, gericht op aanvaarding van pijn, tot betere uitkomsten leiden dan strategieën gericht op pijncontrole. Deze nieuwe behandelmethode is door de OPR’s geïntroduceerd in het werkveld door het organiseren van kennismakingsworkshops.

De OPR’s hebben in 2008 een multidisciplinaire (team)cursus ontwikkeld voor de toepassing van ACT bij patiënten met chronisch pijn. Deze cursus van zes dagen en een terugkommoment is in 2008 gegeven aan negen teams binnen de OPR’s en positief geëvalueerd. Vanaf 2009 is de cursus is open voor alle pijnrevalidatieteams. Daarnaast wordt onderzoek opgezet en uitgevoerd om de werkingsmechanismen en effectiviteit van ACT bij chronische pijn te onderzoeken.